Sécurité-patient.fr
Entre 1 patient sur 8 et 1 patient sur 20 est confronté à une erreur médicale grave - un événement indésirable évitable - au décours d'une hospitalisation
Le N°1 du magazine Sécurité-patient.fr
du Lien est paru
Le dossier complet "never events" est disponible sur notre site.
Actualités françaises et internationales
Nous sélectionnons pour vous les actualités en rapport avec la sécurité des patients en France et dans le monde.
Novembre 2024
Une étude menée par Antoine Duclos, professeur au Centre de recherche RESHAPE de l'Université Claude Bernard Lyon 1 et chercheur associé au Brigham and Women's Hospital, avec des chercheurs de la Harvard Medical School et de la Harvard T.H. Chan School of Public Health.
Sur 1009 patients dans 11 hôpitaux américains révèle qu'en 2018, 38% des patients hospitalisés en chirurgie ont subi un événement indésirable, dont 16% d'événements majeurs.
Plus de la moitié étaient évitables et/ou pontiellement évitables. Les EI étaient principalement liés aux actes chirurgicaux (49%) et aux médicaments (27%) et sont survenus tout au long du parcours de soins.
Ces résultats, bien que préoccupants, plus de 20 ans après la publication du rapport "To Err is Human", permettent d'identifier des axes d'amélioration concrets pour la sécurité des soins chirurgicaux.
Octobre 2024
L'équipe du Dr Dalal du Brigham and Women's Hospital (affilié à la Harvard Medical School) a réalisé une étude rétrospective sur un échantillon de 675 dossiers de patients hospitalisés dans le service de médecine générale de l'établissement universitaire entre 2019 et 2021.
Les taux d'erreurs estimés sont plus fréquents que ceux éventuellement rapportés par les systèmes classiques de surveillance.
- Des erreurs diagnostiques étaient constatées pour 7.2% des patients, soit 1 patient sur 14.
- 85% étaient évitables soit chez 6,1% des patients
- 1 patient hospitalisé sur 90 (1.1%) a connu une complication grave suite à une erreur diagnostique
Une majorité est due aux retards de diagnostic concernant le plus souvent les patients les plus à risque.
NB : Le caractère monocentrique de l'étude et la marge d'incertitude statistique sont à prendre en compte avant toute extrapolation à d'autres établissements de soins.
Octobre 2024
Le réseau français des centres de pharmacovigilance estime que le coût des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux s'élève à 1.3 milliards d'€ dont 155 millions pour les 16.1% d'EI évitables.
Le taux "d'évitabilité" de 16.1% de l'étude française est cependant inférieur aux taux rapportés par la majorité des études internationales (entre 40% et 70%)
IATRIOSTA-ECO exploite les données d'une étude dont les résultats ont été publiés en 2022 dans la même revue britannique. Les données ont été collectées dans les établissements public entre avril et juin 2018: Le volet économique complémentaire exploite les données du PMSI.
Pour ce qui concerne les evénements indésirables qui auraient du être prévenus, la méthodologie choisie par les auteurs aboutit à une estimation qu'ils qualifient eux-même de conservatrice, avec seulement 16.1% d'hospitalisations évitables.
Les critères privilégient la non-conformité avec les documents officiels ce qui permet aux auteurs de revendiquer une plus grande objectivité.
La litérature internationale rapporte cependant des taux entre 40% et 70% sur la base de critères cliniques plus larges incluant par exemple, outre le respect de l'AMM et des RCP, la qualité du suivi, le non respect des bonnes pratiques cliniques de référence ou encore le manque de surveillance appropriée du traitement.
Septembre 2024
Le système de santé britannique (NHS) traverse une crise sans précédent, comme le révèle un rapport accablant commandé par le gouvernement et dirigé par Lord Darzi, chirurgien et ancien ministre travailliste.
Au cœur de ce constat alarmant se trouve une augmentation spectaculaire des plaintes pour négligence médicale.
En l'espace d'une décennie, le nombre de plaintes formelles a pratiquement doublé, passant de 14 615 en 2011-2012 à 28 780 en 2023-2024.
Les paiements pour négligence clinique engloutissent aujourd'hui 2,9 milliards de livres, soit 1,7% du budget total du NHS.
Au coté des USA, mais pour des raisons différentes, l'Angleterre fait désormais figure d'exception parmi les pays développés, consacrant une part disproportionnée de son budget santé aux indemnisations pour faute médicale.
Septembre 2024
L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) interdit la vente et l'utilisation des ballons gastriques Allurion sur le territoire français. Cette décision fait suite à une hausse des effets indésirables graves, un manque de suivi médical et une publicité non conforme. Allurion doit retirer immédiatement ses produits du marché pour protéger la santé des patients.
L'ANSM a également publié des recommendations pour prévenir les complications les plus graves.
Aout 2024
Nouvelle étude de l'OCDE sur la culture de sécurité des patients dans les hôpitaux de 14 pays
Working paper, Juillet 2024
L'OCDE utilise un questionnaire développé par l'AHRQ étatsunienne (HSPSC : Hospital Survey on Patient Safety Culture).
L'analyse des données a porté sur les réponses de 650 000 professionnels de santé dans 14 pays.
Parmi les points clés :
- La dotation en personnel et le rythme de travail restent les domaines les moins bien notés (48% de réponses positives en moyenne)
- Le travail d'équipe obtient les meilleurs scores (76% de réponses positives)
- Des différences notables entre les perceptions des managers et celles des médecins/infirmières sur certains aspects
Cette étude souligne l'importance de mesurer et d'améliorer la culture de sécurité pour des soins de meilleure qualité. Elle montre aussi qu'il reste une marge importante de progrès, notamment sur les conditions de travail du personnel soignant.
La France a utilisé la version française validée du HSPSC version 1 et les données françaises ont été collectées en 2020-2021.
Les 9 pays qui ont utilisé la v2 présentent des données plus récentes collectées entre 2021 et 2023.
Une enquête nationale plus récente recourant également au HSPSC v1 a été réalisé par le FORAP et la HAS entre mai et juin 2023 et des premiers enseignements ont été presentés en novembre 2023.
Juin 2024
Une enquête de l'Association médicale britannique (BMA) révèle une tendance alarmante : les médecins du NHS sont de plus en plus réticents à signaler les problèmes de sécurité des patients.
En 2024, 26% des médecins interrogés ne se sentent pas confiants pour signaler des problèmes de sécurité-patient, contre 10% en 2018.
La crainte de représailles et les pressions de la hiérarchie administrative sont les principales raisons citées.
Le président de la BMA dénonce une culture de "protectionnisme" au sein du NHS et appelle à une meilleure régulation des gestionnaires des établissements de soins.
En 2023, environ un tiers du personnel du NHS a été témoin d'erreurs ou de presque-incidents qui auraient pu entrainer des dommages pour les patients et le personnel.
Juin 2024
L'importance de l'engagement et de la participation des patientes est désormais reconnue internationalement et trouve naturellement sa place en obstétrique.
De plus, il y a une acceptation croissante du fait que les patientes devraient jouer un rôle actif en raison de leur expertise.
Bien que leur implication doive être encouragée pour améliorer la sécurité des patientes, certains effets négatifs doivent cependant être pris en considération.
Ces effets incluent notamment l'anxiété des patientes, le risque de dégradation de la relation de confiance avec les soignants, le poids de la responsabilité pour les patientes et l'impact sur la charge de travail des professionnels de santé.
L'article contribue ainsi à identifier les actions qui pourraient être mises en place pour atténuer ces effets indésirables.
Cette étude a été réalisée dans le service d'obstétrique du centre universitaire médical Erasmus à Rotterdam, aux Pays-Bas, entre mars 2020 et janvier 2021.
Juin 2024
Les « never events » sont des incidents graves évitables qui ne devraient jamais se produire.
La mise à jour de la liste des « never events » a été publiée le 31 mai 2024. Cette actualisation fait suite aux signalements d'erreurs médicamenteuses impliquant des médicaments à marge thérapeutique étroite, pour lesquels de nouvelles situations à risque ont été identifiées.
Voir Notre dossier sur les "never events" sur ce site et dans notre magazine Securite-sante.fr N°1 - Mai 2024.
Juin 2024
Le plus grand syndicat d'infirmières des États-Unis, le National Nurses United (NNU), demande que l'efficacité et la sécurité des outils d'IA en santé soient prouvés avant leur déploiement.
Selon elles, la plupart des algorithmes actuels ne répondent pas à ces critères et ne devraient pas être utlisés dans les soins courants.
Le NNU conteste l'argument selon lequel l'IA améliorerait la sécurité, estimant que cela n'est pas fondé sur des preuves tangibles.
Mai 2024
Une étude transversale menée en Malaisie a examiné les facteurs associés aux capacités d'expression et de retenue des professionnels de santé afin de partager des informations utiles pour prévenir les événements indésirables.
Les résultats mettent en évidence des réponses différenciées selon plusieurs critères tels que l'ancienneté, le niveau hiérarchique, la durée du travail ou encore le service. Aussi, les infirmières étaient plus susceptibles de s'exprimer que les médecins.
Cette étude souligne l'importance de promouvoir un environnement encourageant l'expression de tous les professionnels de santé d'un établissement de soins afin de garantir la sécurité des patients.
Mai 2024
Publiée dans Nature, il s'agit des résultats d'une analyse des données danoises concernant les indemnisations d'événements iatrogènes en dentisterie.
Un système d'indemnisation "sans recherche de la faute" permet de disposer d'une base de données nationale. Au Danemark, les réclamations, remplies en ligne par le patient grâce à un questionnaire assez simple, sont gérées par l'Association Dentaire Danoise qui va les transmettre au DDCA. Le Danish Dental Compensation Act est financé sur fonds publics ; c'est un équivalent d'un ONIAM français mais spécialisé dans le dentaire.
Les dommages à la racine de la dent représentent plus de la moitié des demandes d'indemnisation approuvées, souvent dus à des perforations lors de dévitalisation ou de casse d'instruments.
Les lésions nerveuses permanentes (937 en 5 ans) sont qualifiées de "never event".
Ces chiffres soulignent l'ampleur des dommages aux patients en dentisterie. Des efforts sont nécessaires pour améliorer la sécurité des patients et réduire les coûts associés.
Mai 2024
Malgré une augmentation du nombre d'infirmiers diplômés ces dernières années aux USA, les établissements de santé américains continuent de peiner à recruter et fidéliser leur personnel infirmier.
L'étude menée par des chercheurs de l'Université de Pennsylvanie a révélé que des infirmiers quittent leur profession à cause du manque de personnel, de l'épuisement professionnel et du manque d'équilibre entre vie professionnelle et vie privée.
Près de la moitié des infirmiers récemment retraités l'était de manière anticipée. Pour les auteurs, il existe donc un important réservoir d'infirmières expérimentées qui pourraient être rappelés.
Mai 2024
Leur sous-déclaration fait que les résultats présentés n’ont aucune valeur épidémiologique et statistique.
L'analyse permet cependant à la HAS d'identifier les principales causes de ces EIGS et de proposer des pistes d'amélioration.
Le caractère évitable des EIGS déclarés est estimé à 63% (soit 123 événements dont plus de la moitié, 72, ont entrainé un décès.)
Mai 2024
L'informatisation du circuit du médicament est considérée comme indispensable pour diminuer les erreurs médicamenteuses dans les établissements de soins.
L'équipement en armoire informatisée pour le stockage dans les services cliniques permet de réduire les incidences de doses oubliées ou de doubles doses ; réduit les erreurs de préparation et contribue à sécuriser l'administration (le bon médicament, au bon patient, au bon moment, à la bonne dose).
L'étude réalisée à l'Hôpital Saint Louis de l'AP-HP (Paris) met en évidence un taux d'usage correct entre 8% et 86% selon les services.
Avril 2024
Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont celles des voies respiratoires suivies par les infections des voies urinaires, les infections du site chirurgical, les infections sanguines et es infections gastro-intestinales.
Même si les chiffres nationaux sont à interpréter avec prudence, la France ressort comme le pays qui prescrit le moins d'antibiotiques au décours d'une hospitalisation (le taux d'infections nosocomiales étant dans la moyenne basse avec 6% des patients de l'échantillon présentant une IAS).
Avril 2024
Des mesures concrètes ont été récemment prises pour diminuer la prescription des antibiotiques en Belgique. Ce plan appelle par ailleurs à une plus grande coopération entre santé humaine, santé animale et environnement.
Parmi les mesures notables à partir du deuxième semestre 2024 les antibiotiques seront prescrits, délivrés et remboursés à l'unité et non plus par boîte.
Avril 2024
150 erreurs ont été introduites dans 100 compte rendus d'examen d'imagerie médicale (radiologie, scanner, IRM) par une équipe du CHU de Cologne en Allemagne.
La détection des erreurs par 6 radiologues et par GPT-4 a été comparée. En moyenne l'IA détecte autant d'erreurs que les radiologues.
Seul un radiologue sénior a fait mieux que l'IA mais GPT-4 a été 8 fois plus rapide.
Avril 2024
Le 17 septembre 2024, l'OMS veutsensibiliser les acteurs à l'importance de la réduction des erreurs diagnostiques.
Pour l'OMS, 16% des événements indésirables graves évitables sont dus à des erreurs de diagnostic. Tous les adultes seront confrontés à au moins une erreur de diagnostic dans leur vie.
Les causes sont, comme d'habitude multifactorielles et expliquent les erreurs : mauvais diagnostic, retard, insuffisances, défaut de communication entre professionels et avec le patient.
Avril 2024
Une équipe multidisciplinaire du centre de lutte contre le cancer d'Erlangen vient de publier les résultats d'une étude comparative qui démontre que, pour des patients pris en charge dans le même centre, les erreurs médicamenteuses sont deux fois plus fréquentes en "vie réelle" que pendant un essai clinique (AMBORA).
En routine, la polymédication et d'autres facteurs augmentent le risque d'erreurs, considéré par ailleurs comme important avec les anticancéreux oraux.
Avril 2024
Les médicaments humains sont la deuxième cause d'intoxication accidentelle des moins de 15 ans (16%) mais surtout la première cause des formes graves (34,2% devant les produits de nettoyage et d'entretien, et 7 fois plus fréquente que les corps étrangers).
La prévention passe par la sensibilisation de l'entourage des enfants et la mise hors de porté des produits dangereux pour eux.
Avril 2024
Cette Charte établit les droits des patients pour garantir des soins de santé sûrs et de haute qualité. Elle comprend 10 droits essentiels, tels que le droit à des soins opportuns et appropriés, à des processus de santé sûrs et à un personnel qualifié. La Charte vise à réduire les risques de préjudice et à promouvoir la sécurité des patients à l'échelle mondiale.
Mars 2024
50% des établissements français publics et privés ont obtenu des décisions de certification qui ont été rendues publiques par la Haute Autorité de Santé le 14 février 2024.
Dans un éditorial, le Pr Lionel Collet, président de la HAS, rappelle que les équipes sont actuellement sous tension. La certification ne permet pas de cerner les problématiques d'accès aux soins dans certains territoires et établissements. Les recommandations tiennent compte de ce contexte particulier.
Mars 2024
Tout patient, aidant, famille ou soignant ayant un doute ou exprimant une crainte sur la qualité et la sécurité de la prise en charge d'une personne hospitalisée pourra avoir accès 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 à un second avis d'un médecin spécialisé en soins critiques.
Aussi, l'avis du patient et/ou de sa famille sur son état devra être recueilli au moins une fois par jour.
Une enquête a révélé que Martha aurait très probablement survécu si elle avait été transférée en soins intensifs plus tôt, ce que ses parents avaient demandé aux médecins de faire à plusieurs reprises.
Mars 2024
Un classement des pays de l'OCDE pour les performances en matière de sécurité patient réalisé par l'Imperial College de Londres en coopération avec le Commonwealth Fund des États-Unis.
Selon l'ICL, la Norvège se situe en tête du classement. La France occupe la 29ème place sur 38 pays, devant les États-Unis (33ème.)
.
Mars 2024
Seulement 16 événements indésirables graves génèrent des dépenses estimées à 2,2% des dépenses d'hospitalisation en Suisse. Le poids respectif des différents évènements considérés est discuté. Pour l'OCDE, l'ensemble des événements indésirables graves explique 15% des dépenses (les erreurs médicamenteuses ne sont pas prise en compte dans l'étude Suisse).
Mars 2024
Le projet ORDEI a pour but de développer un outil capable de calculer automatiquement le taux de déclaration des effets indésirables déclarés. L’outil final accessible à tous permettra de consulter facilement ce taux grâce à une interface visuelle et compréhensible en ligne.
Mars 2024
De plus, les patients passant la nuit aux urgences présentent un risque accru de complications et une durée de séjour plus longue à l'hôpital. Les patients les plus fragiles présentent un risque de mortalité intrahospitalière augmenté de 81%.
Février 2024
1/5ème des patients d'hôpitaux américains transférés en réanimation ou décédés ont connu des erreurs de diagnostic. Pour 17,8% des cas, les erreurs ont entraîné des dommages temporaires, permanents ou le décès (6.6%).
Février 2024
Aux États-Unis, les patients ont plus de risques de tomber, de contracter de nouvelles infections ou de subir d'autres formes de préjudices lors de leur séjour dans un hôpital qui aurait été récemment racheté par une société financière d'investissement, selon une nouvelle étude menée par des chercheurs de la Harvard Medical School.
©Droits d'auteur. Tous droits réservés. Mentions légales
Nous avons besoin de votre consentement pour charger les traductions
Nous utilisons un service tiers pour traduire le contenu du site web qui peut collecter des données sur votre activité. Veuillez consulter les détails dans la politique de confidentialité et accepter le service pour voir les traductions.